旨在強化社區(qū)首診、小病社區(qū)解決的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統籌新政，實施已有一個月，影響如何呢？昨日南都記者從廣州市人社局醫(yī)保處、廣州市醫(yī)保局獲悉，經前期新政宣傳和一個月試點磨合，職工醫(yī)保小點(社區(qū)醫(yī)療機構)定點人數達183.4028萬人。

由于經小點就醫(yī)的報銷門診報銷比例可達80%，而且還有轉診增加10%報銷的激勵舉措，新政實施第一個月份，全市社區(qū)醫(yī)保參保人就醫(yī)門診量驟增47.37%。

“發(fā)現的問題也還存在，比如社區(qū)醫(yī)院提供夜診的很少，晚間就醫(yī)不方便；再比如社區(qū)機構的軟硬件、藥品配套問題依然存在，一個月就往上轉診了將近4萬人次患者。”醫(yī)保處相關負責人表示，隨著醫(yī)改的縱深發(fā)展，社區(qū)機構也需不斷提升自身的實力，并做好服務。

新政首月新增40.9萬參保人選點社區(qū)

據悉，目前廣州市一共有576萬人參加職工醫(yī)保(含105萬退休人員)，有超過450萬的城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保，總參保人數達1026萬人。在此輪門診制度改革中，真正受到沖擊的是職工醫(yī)保參保人群體，他們如果要享受充分門診醫(yī)療報銷時又兼顧優(yōu)質的醫(yī)療服務，必須是同時完成小點(社區(qū)醫(yī)療機構)、大點(二級以上醫(yī)療機構)的選點工作。

“新政的要義，就是鼓勵他們在社區(qū)解決小病痛，去小點看門診醫(yī)保直接報銷80%，如果全部使用基本藥物，報銷比例可達88%。”市人社局醫(yī)保處該負責人表示，職工醫(yī)保參保人每月上限是300元。只有小醫(yī)院囿于技術、藥品、資質等因素解決不了的病痛，才由社區(qū)往上級醫(yī)院轉診。而這道程序，也將給參保人多帶來10%的報銷比例。

比如一個很普通的細菌感染性上呼吸道感染，在定點小醫(yī)院門診發(fā)生的費用是100元，醫(yī)保報80元，如果開的藥全是基本藥物，更可報88元。假設該病號所需特效藥物社區(qū)小醫(yī)院沒有，必須轉診到大醫(yī)院，在大醫(yī)院的門診收費200元，有轉診的報55%，110元；沒有轉診直接去的，則只能報45%，90元。

這樣的激勵機制下，職工醫(yī)保參保人大量涌向社區(qū)醫(yī)院選點。今年4月30日前選點小醫(yī)院的參保人數達183.4萬人，同期選點大醫(yī)院的則為181.8萬人。社區(qū)選點參保人數，不僅比去年同期的142.5萬增加了40 .9萬人，甚至超過了大醫(yī)院定點數量1.6萬。

社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保病人門診量增47.37%

報銷比例杠桿的另一大效力，則體現在了社區(qū)首診制得到較好的落實上。根據廣州市醫(yī)保局結算系統的動態(tài)監(jiān)測顯示，今年4月全市社區(qū)醫(yī)院職工醫(yī)保參保人就診量比去年同期增加47.37%，去年同期日均門診量100人的社區(qū)醫(yī)院，今年已達147人。

“總體而言，新政策對于大醫(yī)院的門診量是有影響的。幾乎問及的大型三甲醫(yī)院，都在反映醫(yī)保病人門診量出現5%-15%的下滑。”該負責人表示，尤其是以二級醫(yī)院為代表的區(qū)級醫(yī)院和市級三甲，已感受到門診量的下降給醫(yī)院帶來的影響。“實際上社區(qū)醫(yī)院的能力、水平、設備、藥品配備，也不足以解決全部的病癥。因此，(新政)第一個月，經社區(qū)轉診的人次有3.97萬。”

焦點關注

A

多了40.9萬人選小點 基金有無影響

影響有限，目前廣州醫(yī)保基金結余量龐大

雖然職工參保人每月的門診報銷上限是300元，但醫(yī)保局和社區(qū)醫(yī)院之間的結算，是以年度結算方式進行，每年按選點人數劃撥定額費用。

驟然增加了40 .9萬人選小點，而結算模式又和選點人數存在一定關聯，這會否對基金帶來沖擊和影響呢？“有影響，但影響不會太大。而且以目前廣州醫(yī)保基金龐大的結余量來說，基金池不會受到沖擊。”人社局醫(yī)保處相關負責人說。

據悉，目前醫(yī)保局和社區(qū)醫(yī)院的結算模式為：醫(yī)保局按照選點人數，人均400元定額與社區(qū)醫(yī)院進行門診統籌費用結算，增加40 .9萬人選擇小點后，看似醫(yī)保基金要多支出1 .63億結算支出。萬一社區(qū)醫(yī)院中退休選點人數比例高出一定比值時，結算標準還可以達到500元每人每年的上限，即醫(yī)保基金要多支出2.045億。

“但在實際操作中，基層選點人數增加后，如選點者不就醫(yī)的健康參保人多，結算方法又將按實際發(fā)生費用結算。參保患者在社區(qū)門診花了多少，就給你結算多少。既保證社區(qū)醫(yī)院不至于虧錢，也保證基金不至于被浪費掉，引發(fā)過度醫(yī)療。”該負責人表示，廣州市在確定與社區(qū)醫(yī)院間的人均定額結算模式時，更多的是希望建立一套合理的約束機制，防止過度醫(yī)療和浪費。

“比如一個選點量1萬的社區(qū)醫(yī)院，按限額支付的話一年結算400萬，但如果實際記賬只有300萬，我們會按300萬結算。”該負責人表示，即便將來576萬職工醫(yī)保參保人全部進行了社區(qū)醫(yī)院選點，基金在與社區(qū)進行結算時，仍會通盤考慮實際情況，花多少結算多少。“更何況，參保人如能在社區(qū)解決小病，不至于要去大醫(yī)院看住院、門特，那對基金只會起到預防性節(jié)約的作用，而不是額外增加支出。”

B

社區(qū)接診量增

如何留住人

自選藥物做好服務是關鍵，病人轉診主因是缺藥

作為廣州優(yōu)質醫(yī)療資源最為集中的越秀區(qū)，轄內東山街和梅花街社區(qū)衛(wèi)生服務中心就能明顯體現新政給社區(qū)帶來的影響。

東山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人表示，現在接診人數由以前每天200左右增加到400多。“這和醫(yī)院遷了新址也有關系，現在位于寺右新馬路北一街的新園區(qū)，面積達2400多平方米，是以前的13倍。換了一個新環(huán)境，新建很多輔助科室，吸引很多人來，這也是社區(qū)醫(yī)院的不斷進步。”

梅花街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診量也增加了一倍多。“社區(qū)報銷比例能達到80%，比藥店買藥‘自療’要好得多，還有專門的醫(yī)生給指引，原來自行買藥解決小病的部分患者，也開始涌向了社區(qū)醫(yī)院。”該中心負責人說。

雖然面積大了，設備多了，東山街社區(qū)服務中心每天還是會發(fā)生幾個至十幾個轉診，轉診的最大原因還是藥品的問題，病人需要用的藥社區(qū)無法提供，只在三甲醫(yī)院有，必須轉診。

“關于轉診的規(guī)范性操作，今后還要進一步加強，但考慮到基層醫(yī)生的水平、藥品問題，我們能做到的只能是呼吁各級機構做好轉診和轉診的承接工作。”人社局醫(yī)保處相關負責人說。

據悉，目前社區(qū)醫(yī)院能用的藥物是在數百種基本藥物的基礎上，額外再加40%的自選藥物，并且全部以零差率銷售。“社區(qū)如何選擇好這些自選藥物，做好社區(qū)服務，其實也是留住病人，減少轉診的關鍵。”

C

區(qū)級醫(yī)院出路尷尬

保門診還是保住院

相關部門正考慮制定相應政策

新政實施后，不少區(qū)級、二甲規(guī)模醫(yī)院呈現出比上不足、比下也不足的夾心層現象，醫(yī)保部門也已注意到了這一現象。

區(qū)級二級定點醫(yī)療機構，根據醫(yī)保政策一向為門診“大點”，基層分流后，主要服務廣州醫(yī)保病人的區(qū)級醫(yī)院勢必受到社區(qū)分流的影響。“而且基層醫(yī)療機構首診分流，對‘大點’門診量的影響，不是二級醫(yī)院特有的現象，三甲醫(yī)院也會受影響，只是二級醫(yī)院更為突出而已。”人社局醫(yī)保處負責人表示，二級醫(yī)院在門診新政中，確實是一個尷尬的存在。他的建議是這類醫(yī)院做好相應的發(fā)展規(guī)劃，今后自己究竟是要保門診還是保住院。“如果是保門診，那就可以通過申請，將自己降格為一級醫(yī)院，享受社區(qū)的報銷待遇，提供社區(qū)的首診服務。如果是保住院，那就是提升自己的服務、診療能力，因為在報銷制度上，無論報銷比例，藥費定價，二級醫(yī)院的優(yōu)惠性還是要遠高于三甲。”

除此之外，目前廣州市人社局、醫(yī)保局正在考慮制定相應的政策，對于二級醫(yī)院承接三級醫(yī)院轉下來的病患，一級醫(yī)院轉上來的病患時，考慮在結算配套上給與配套支持、鼓勵。